Entscheidungen und Einstellungen bei der Behandlung inkompetenter, chronisch kranker, alter Menschen. Ein Vergleich zwischen Krankenschwestern und Ärzten – oder: Warum fragt keiner die Krankenschwester?

Zusammenfassung

Behandlungsentscheidungen bei inkompetenten, schwerkranken Patienten stellen den Arzt vor viele schwierige medizinische, ethische und rechtliche Probleme. Krankenschwestern stellen die Gruppe des medizinischen Personals dar, die den engsten Kontakt zu den Patienten hat und die Entscheidungen und Anweisungen in wesentlichen Teilen realisieren müssen. Behandlungsentscheidungen und deren Determinanten werden mittels eines Fragebogens mit einer Fallbeschreibung mit drei verschiedenen Niveaus der Verfügbarkeit von Informationen über den Patientenwillen (keine, DNR-Anweisung, Patientendirektive) erfaßt. Daten von 191 Ärzten und 182 Krankenschwestern derselben Kliniken wurden ausgewertet. Ethische Faktoren und die Wünsche des Patienten werden von beiden Gruppen am bedeutsamsten für ihre Entscheidungen bewertet. Mit zunehmendem Informationsgrad über den Patientenwillen nimmt in beiden Gruppen die Compliance zu, bei den Schwestern ausgeprägter als bei den Ärzten. Je wichtiger der Willen des Patienten eingeschätzt wird, desto weniger Schwierigkeiten bereiten Entscheidungen, desto weniger intensive Behandlungsniveaus werden gewählt, desto seltener erfolgt Wiederbelebung gegen den Willen des Patienten und desto hilfreicher werden Informationen über den Willen des Patienten für die eigene Behandlungsentscheidung erlebt. Diese bedeutsamen Zusammenhänge lassen sich vor allem für die Gruppe der Krankenschwestern nachweisen. Auch das Alter und der Demenzgrad der Patienten steht im Zusammenhang mit diesen Entscheidungen, wenn auch die Wichtigkeit dieser Faktoren geringer eingeschätzt wird. Je wichtiger juristische Aspekte bewertet werden, desto aggressiver ist das gewählte Behandlungsniveau. Kostenfaktoren werden eher als unwichtig eingestuft und beeinflussen die Entscheidungen nicht. Die Ergebnisse weisen deutlich darauf hin, daß die verstärkte Nutzung von Patientendirektiven (Patiententestamente) die Patientenautonomie fördern und gleichzeitig das medizinische Personal entlasten könnte. Umfassende und tiefgründige Schulung sowohl des medizinischen Personals als auch der Bevölkerung wird gefordert.

Summary

Health care decision making in incompetent severely ill patients presents many difficult medical, ethical, and legal problems for the physician. At the same time nurses represent the group of medical professionals who have the closest contact with the patient and who have to carry out most of the decisions and instructions.

Treatment decisions and their determinants have been assessed by means of a questionnaire based on three case scenarios offering three different levels of available information of the patient's wishes (no information, DNR-order, advance directive). Responses of 191 doctors and 182 nurses have been analyzed. In both groups ethical factors and patient wishes were regarded as the most important. With an increasing level of information about the patient's will the compliance increased in both groups, being more pronounced among the nurses. The more important the will of the patient was estimated, the less difficult were the decisions, the less aggressive was the treatment level chosen, the less frequent rescuscitation was made, and the more helpful the information on patient's will were experienced. These important relationships occured mainly in the nurses.

Furthermore, age and level of dementia were related with the decisions though with less importance. The more legal aspects were regarded the more aggressive treatment options were chosen. Hospital cost were less important and did not influence the decision making. The results indicate that a more frequent use of advance directives would foster patient autonomy and at the same time lessen the burden on the medical staff. A comprehensive education of both the medical professions and the general public seems warranted.