Ethische Konflikte während der Anästhesie

Zusammenfassung

Patienten haben grundsätzlich das Recht, eine medizinische Behandlung abzulehnen. Dem Respekt vor der Autonomie des Patienten wurde in den USA 1991 durch den Patient Self-Determination Act Rechnung getragen, der die Aufklärung stationärer Patienten über das Recht auf Ablehnung einer Therapie und auf die Abfassung einer entsprechenden Verfügung vorschreibt. In diesem Zusammenhang haben die sog.„Do-not-resuscitate orders“ (DNR-Verfügungen) zunehmend an Bedeutung gewonnen. Bei schwer kranken Patienten mit DNR-Verfügungen können Operationen erforderlich werden, die überwiegend einen palliativen Charakter haben und einer Verbesserung des Befindens und der Erleichterung der Pflege dienen.

DNR-Verfügungen und Narkose: Eine Narkose kann mit einer Einschränkung wesentlicher Vitalparameter einhergehen. Die Durchführung anästhesiologischer Verfahren umfaßt häufig Techniken wie Intubation, Beatmung oder Gabe von Vasopressoren, die auch Bestandteil von Reanimationsbemühungen sind und daher in DNR-Verfügungen abgelehnt werden. Die American Society of Anesthesiologists (ASA) sah sich 1993 veranlaßt, ethische Richtlinien für die anästhesiologische Vorgehensweise bei Patienten mit DNR-Verfügungen oder anderen Direktiven, die die Behandlung begrenzen, herauszugeben. Ziel der Richtlinien ist es, dem ethischen Anspruch auf Respektierung des Selbstbestimmungsrechts der Patienten gerecht zu werden. Die ASA empfiehlt, bei Vorliegen einer DNR-Verfügung präoperativ in einem Gespräch zwischen den beteiligten Ärzten und dem Patienten mit Hilfe eines Maßnahmenkatalogs alle vom Patienten intraoperativ abgelehnten Behandlungsverfahren vorweg klar festzuhalten.

Vorschlag: Sinnvoller erscheint dem Autor eine Absprache in einem gegenseitigen Vertrauensverhältnis. In Kenntnis der Präferenzen und Ängste des Patienten könnte im Einzelfall eine mit ihm für die Dauer der Operation vereinbarte Aussetzung der DNR-Verfügung mit anschließender Rückkehr zu ihr eine praktikable Lösung des Konflikts darstellen.

Abstract

Patients have the right to make decisions concerning their health care. The right to consent to or refuse treatment is based on the ethical principle of autonomy. Respecting a patient’s autonomy has emerged as one of the leading principles in medical ethics in the last years. In the United States, the Patient Self-Determination Act of 1991 stated that all patients admitted to hospital have to be informed about their right to prepare advance directives and to refuse life-prolonging treatment. Do-not-resuscitate (DNR) orders have been established to provide a mechanism for withholding specific resuscitative therapies in the event of cardiac arrest. Patients may write DNR orders to express in advance their preferences at a time when they are capable of making informed decisions. Terminally ill patients may need palliative surgical interventions to relieve pain or facilitate care. In patients with DNR orders undergoing anaesthesia and surgical procedures, the DNR status in the operating room is increasingly a matter of ethical conflict. Anaesthetic care virtually always implies the provision of resuscitative measures if necessary. Interventions like intubation, mechanical ventilation, or administration of vasoactive drugs may be regarded as a part of resuscitative efforts. There is a remarkable lack of consistency in policies and practices in hospitals regarding interpretation of DNR orders during the perioperative period. Considering policies automatically suspending DNR orders prior to anaesthetic care, the American Society of Anesthesiologists (ASA) in 1993 introduced “Ethical guidelines for the anesthesia care of patients with do not resuscitate orders or other directives that limit treatment”. To address a patient’s right to self-determination in a responsible and ethical way, the ASA recommends explicitly discussing with the patient all limitations of therapeutic interventions. A list of relevant items that should be considered, like defibrillation and chest compression, but also blood product transfusion or the administration of antibiotics, has been provided by the ASA. These statements can provide some order to an increasing state of uncertainty, but guidelines might also be regarded as imposing restrictions that compromise the anaesthesiologist’s autonomy. I believe that defining accepted and refused interventions in advance is not an appropriate approach to DNR orders during anaesthesia and surgery, as it will be difficult to find a definition of what constitutes resuscitation in this context. Communication with the patient and exchange of information are essential factors promoting ethical decisions. Knowing the individual patient’s preferences and fears, a more suitable approach seems to be the perioperative suspension of the DNR order for a limited period of time, with the assurance that therapeutic procedures instituted during surgery will be discontinued postoperatively in reconsideration of the DNR order and if the underlying disease process turns out to be non-reversible.